Wichtiges zum Antrag auf Pflegestufe

Informationen zum Antrag auf Pflegestufe und praktische Tipps

1. Wer bekommt eine Pflegestufe?
Eine Pflegestufe bekommt bewilligt, wer pflegebedürftig im Sinne des SGB XI ist. Pflegebedürftig ist, wer wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedarf.

Es gibt drei verschiedene Pflegestufen. Die Pflegestufe I bekommt, wer wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 min Hilfe benötigt, wovon mehr als 45 min auf die Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) entfallen müssen; die Pflegestufe II bekommt, wer wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden Hilfe benötigt, wovon mindestens zwei Stunden auf die Grundpflege entfallen müssen; und die Pflegestufe III bekommt, wer wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden Hilfe benötigt, wovon mindestens vier Stunden auf die Grundpflege entfallen müssen. Zusätzliche Voraussetzungen zur Anzahl einzelner Hilfeleistungen und deren Verteilung über den Tag, finden sich in § 15 SGB XI.

2. Begutachtungsfrist nach Pflegeantrag
Ist ein Pflegeantrag gestellt, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Die Prüfung findet im Wohnbereich statt.
Spätestens fünf Wochen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse muss die Entscheidung der Pflegekasse über den Antrag schriftlich mitgeteilt werden. Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid nicht innerhalb dieser Frist, hat sie nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Überschreitung unverzüglich 70 € gewissermaßen als Strafzahlung zu leisten. Beantragt ein Angehöriger Pflegezeit oder befindet sich die zu pflegende Person im Krankenhaus, in einer stationären Reha-Einrichtung oder im Hospiz, gelten kürzere Fristen.

3. Was tun, wenn die Pflegestufe abgelehnt wird?
Lehnt die Pflegekasse die Pflegestufe ab, kann dagegen binnen eines Monats Widerspruch eingelegt werden. Dieser muss nicht begründet werden; es ist jedoch ratsam, dies zu tun. Sinnvoll ist es, sich mit dem Gutachten auseinanderzusetzen und dieses auf mögliche Fehler hin zu kontrollieren. Ebenfalls kann ich empfehlen, ein Pflegetagebuch anzulegen. In diesem sind sämtliche Hilfeleistungen zu dokumentieren. So lässt sich ein authentischer Eindruck von der tatsächlichen Pflegesituation vermitteln.

Wenn Sie weitere Fragen zur Pflegestufe haben oder sich gegen eine Ablehnung der Pflegekasse wehren wollen, helfe ich Ihnen gerne. Gleiches gilt, wenn die Pflegekasse eine bestehende Pflegestufe zurücknimmt oder herabstuft.
Tel. 03381 890 50 20 / schorsch@kanzlei-humboldthain.de